Resumo
A artrite reumatóide (AR) é uma doença inflamatória crônica, caracterizada pelo envolvimento simétrico de múltiplas articulações. Este trabalho visa demonstrar os benefícios do treinamento de força dinâmica no tratamento da AR. Estudos demonstram que os pacientes com AR têm menor força bmuscular, menos flexibilidade e menor capacidade funcional que os controles saudáveis ,relataram que o treinamento de força dinâmica conduz a um aumento de força e hipertrofia muscular associado a melhoria da capacidade funcional e diminuição da dor nos pacientes de AR. Outro estudo comprovou, após 12 semanas de exercícios de força com peso 2 vezes por semana, que os pacientes aumentaram a força muscular em 45% e apresentaram melhora nos parâmetros de atividades da doença. Conclui-se neste estudo que o treinamento de força dinâmica na AR não aumenta a dor ou atividade da doença e melhora a capacidade funcional.
A AR é freqüentemente progressiva, de etiologia desconhecida, na qual a interação de fatores genéticos, hormonais e imunológicos resultam em manifestações articulares e sistêmicas caracterizando-se pelo envolvimento inflamatório e destrutivo de múltiplas articulações diartrodiais (articulação muito móvel; corresponde a maioria das articulações sinoviais), cursando com diversos graus de incapacitação funcional e importante repercussão social e econômica
A AR é uma forma deformante severa da artrite, que tende a afetar principalmente pequenas articulações do corpo, tais como a dos pés, mãos, joelhos, tornozelos, cotovelos e punhos
INTRODUÇÃO
Para SANTOS (1996), a artrite reumatóide (AR) é uma doença crônica, habitualmente progressiva, que se caracteriza pelo envolvimento simétrico de múltiplas articulações e cursa com diversos graus de incapacitação funcional.
Ela afeta as atividades da vida cotidiana como se vestir, subir escadas, deitar e levantar da cama e andar; podendo diminuir seriamente a autonomia e, por conseguinte, a qualidade de vida.
A AR é mais freqüente em jovens e nos adultos de meia idade, porém pode ocorrer em qualquer idade.
As mulheres participam com 70% dos casos (GOLDING, 1991). Sua freqüência aumenta paralelamente à idade dos pacientes (MANIDI & MICHEL, 2001).
No passado, os médicos freqüentemente aconselhavam os pacientes a repousar e evitar os exercícios. O repouso permanece importante, especialmente durante as crises. No entanto, a inatividade pode acarretar fraqueza muscular, rigidez articular, limitação dos movimentos articulares e diminuição da energia e da vitalidade. Atualmente, os reumatologistas aconselham um equilíbrio entre atividade física e o repouso individualizado de acordo com as necessidades especiais do paciente (NIEMAN, 1999).
A atividade física é comprovadamente importante para preservar ou melhorar a amplitude de movimento das articulações, prevenir a atrofia muscular e aumentar o volume muscular mantendo a integridade da articulação em pessoas saudáveis e reduzindo os danos naquelas com patologias articulares (ROUBENOFF, 1994).
O treinamento de força dinâmica em pacientes com AR resulta em melhoria da capacidade funcional e maior independência nas atividades de vida diária (MINOR, 1991).
O conhecimento do processo da doença e dos princípios e proteção articular devem ser à base de qualquer programa de treinamento para pessoas com AR.
Etiologia
É possível que diferentes estímulos artritogênicos ativem a resposta imunológica em um hospedeiro geneticamente susceptível.
Dentre estes estímulos, são sugeridos diversos agentes infecciosos e substâncias endógenas tais como colágeno proteoglicanos e imunoglobulinas alteradas que funcionaram como auto-antígenos, HARRIS (1990). Segundo GOLDING (1991), as três teorias principais da causa da AR e outros fatores possíveis são:
1. Infecção – sem evidência definida, já que nenhum organismo é encontrado “consistentemente” nas articulações ou sangue.
2. Autoimunidade – a participação de antígenos endógenos na gênese da AR é controversa.
3. Hereditariedade – há maior prevalência de AR soropositiva nas famílias do que nos controles. Fatores ambientais podem ser pelo menos tão importantes como a herança na etiologia da AR.
Portanto, há a participação de outros fatores além da suscetibilidade genética, no aparecimento da doença (SANTOS, 1996):
4. Clima – maior prevalência de AR nos climas temperados. Baixa prevalência nos climas tropicais e nos Pólos.
5. Trauma – o aparecimento coincide freqüentemente com trauma em uma articulação, e as articulações lesadas são freqüentemente afetadas com maior gravidade do que as outras.
6. Fatores endócrinos – incidência maior em mulheres; remissões são comuns na gravidez; as exacerbações são comuns na menopausa; os hormônios adrenocorticotrófico1 (HACT ou ACTH) leva a uma acentuação da atividade da doença.
7. Fatores psicológicos – o aparecimento de AR se associa freqüentemente ao traumatismo psíquico (por exemplo: morte de um parente). Geralmente há agressividade reprimida, dificuldade de expressão dos sentimentos e os pacientes reagem de forma defensiva, ou podem sentir-se deprimidos ou super-dependentes.
1.Hormônio produzido pela adenohipófise.
O HACT age estimulando e liberando os hormônios das regiões corticais das glândulas suprarenais, particularmente cortisol e outros hormônios glicorticóides que são ativos no metabolismo dos carboidratos.
Quadro Clínico
De uma maneira geral, o quadro articular da AR é de instalação insidiosa, caracterizando-se por início gradual de dor, edema e rigidez em múltiplas articulações que progride de semanas a meses. Sua distribuição é simétrica, predominando em esqueleto apendicular e envolvendo principalmente as pequenas articulações das mãos e pés. Sintomas constitucionais tais como fadiga, malestar, febre e perda de peso, podem acompanhar as manifestações articulares supracitadas. (HARRIS apud SANTOS, 1996).
Embora o processo inflamatório sinovial inicial seja reversível, danos estruturais, potencialmente irreversíveis, tendem a instalar-se, em geral, entre o primeiro e o segundo ano da doença e a progredir ao longo do tempo. Os aspectos clínicos inerentes a essas alterações são marcados pela progressiva deterioração anatômica e funcional das articulações com a conseqüente repercussão na capacidade funcional do paciente (ANDERSON apud SANTOS, 1996).
Tratamento
A abordagem do paciente em um contexto multidisciplinar é um aspecto fundamental no tratamento da AR. Embora o controle da inflamação com a utilização de antiinflamatórios e drogas de ação lenta (ADL) constitua a base do tratamento, a fisioterapia, incluindo exercícios gerais e específicos, os programas educacionais e a atenção para fatores psicológicos são todas importantes para a melhora clínica do paciente (SANTOS, 1996). Os objetivos no tratamento da AR são: reduzir o processo inflamatório, prevenir ou minimizar o aparecimento das deformidades, manter o indivíduo produtivo e integrado na sociedade e conseqüentemente melhorar a sua qualidade de vida (MOREIRA & CARVALHO,1996).
Existem evidências de que tanto a intervenção farmacológica quanto a não-farmacológica, podem alterar no curso evolutivo da doença, diminuindo o ritmo de progressão da limitação funcional e, principalmente, melhorando a qualidade de vida dos pacientes (WOLFE, 1990).
A importância e contribuição do treinamento de força dinâmica na AR
Para GERBER (1990), todas as doenças articulares estão associadas a uma série de eventos como rigidez, a dor, deformidade articular dos tecidos moles, a atrofia muscular, o descondicionamento físico generalizado e a diminuição da função.
A redução da força muscular pode resultar da inatividade, da inflamação dos músculos, ou da inibição da contração muscular pela inflamação articular. Alguns medicamentos usados para tratar essas condições podem também contribuir para esta redução de força muscular.
Durante os últimos 20 anos, os pesquisadores têm feito uma grande quantidade de estudos sobre a eficácia dos exercícios de força e aeróbicos, no manuseio da artrite e dos sintomas músculos esqueléticos. Os dados das pesquisas mostram claramente que o exercício maximiza a amplitude de movimento (BRIGHTON et al, 1993), a força muscular (EKDAHL et al, 1990; LYNGBERG et al, 1994), a resistência (EKBLOM et al, 1975; MINOR et al, 1991), o alinhamento adequado das articulações, a função (SEMBLE et al, 1990) e a densidade óssea (ALOIA ET al, 1978).
Na fase inflamatória aguda, a articulação deve permanecer em repouso durante um curto período, junto com um tratamento antiinflamatório adaptado. Uma vez que o derrame da articulação e a inflamação tenham regredido, é possível dar início a um tratamento físico (MANIDI & MICHEL, 2001).
A prática da atividade física deverá ser sempre indolor, evitando-se longas séries com movimentos repetitivos que poderiam agravar a sintomatologia. O objetivo será de melhorar as capacidades funcionais nas atividades da vida cotidiana (MANIDI & MICHEL, 2001). NORDESJO et al apud FRONTERA (2001) relatam que os pacientes com AR são mais fracos do que seus parceiros saudáveis, aqueles com doença grave têm 33% a 55% menos força comparados com indivíduos saudáveis.
Pacientes com AR exibem atrofia das fibras musculares tipo I e II (SEMBLE et al, 1990). O que é exigido da musculatura relacionada com uma articulação artrítica é que ela efetue breves atividades de pressão dinâmicas ou estáticas, essenciais a funções básicas tais como levantar uma xícara de chá, levantar-se ou sentar-se, etc. Estas são basicamente funções de “levantamento de peso” associadas com atividades musculares do tipo II (glicolíticas, anaeróbicas) que são capazes de contrações resistivas fortes e curtas. Essas fibras são fortalecidas preferencialmente por contrações isométricas.
Os programas de fortalecimento podem ser estáticos ou dinâmicos, ou uma combinação de ambos. Estes levam à hipertrofia da fibra muscular e melhoram a força e a função articular em pacientes com AR (FRONTERA, 2001).
Os exercícios isométricos ajudam a prevenir a atrofia muscular; eles também produzem menos inflamação e menos alteração na pressão intra-articular do que outras formas ou exercício de resistência (HICKS apud FRONTERA, 2001).
O exercício isométrico deverá ser feito duas vezes ao dia durante a fase inflamatória, quando esta diminuir, poderá ser feito 5 a 10 vezes ao dia.
Assim que a dor e a inflamação diminuírem deverão ser incluídos contrações em diversas angulações.
Depois podem ser adicionadas resistências manuais ou com pesos (ACSM, 1998). MACHOVER & SAPECKY apud FRONTERA (2001) em estudo feito com pacientes de AR submetidos a um programa de exercício estático (ou isométrico) de sete semanas, onde os pacientes realizaram três contrações máximas com seis segundos de duração, três vezes por semana obteve-se um aumento da força estática do quadríceps de 23%, porém vários indivíduos relataram um aumento da dor articular com a contração máxima durante seis segundos.
Um programa de resistência apropriado para pessoas com AR resulta em um aumento da força muscular, melhora funcional e independência, e aumenta a massa muscular magra sem aumentar a dor ou a atividade da doença (ACSM, 1990).
O treinamento de resistência deverá envolver de 8 a 10 exercícios para os grandes grupamentos musculares. A intensidade deverá ser entre 40 a 50% de 1 (uma) repetição máxima (RM) com iniciantes, dependendo da resposta do paciente pode aumentar gradualmente esta intensidade em 60 a 80% de 1 RM. A duração recomendada para iniciantes é de 1 série de 4 a 6 repetições podendo chegar a 8 repetições, evitando a fadiga muscular. A freqüência de treinamento deverá ser de duas a três vezes por semana, com intervalo de descanso de 72 horas. A progressão da intensidade e duração no treinamento de resistência deve ser gradual para dar tempo de se adaptar (ACSM, 1998).
EVANS (1999) estabeleceu normas de prescrição do treinamento de resistência na população idosa, incluindo os grupos de pacientes com AR. De acordo com essas recomendações, treinamento de resistência deve estar dirigido aos grandes grupos musculares que são importantes na atividade da vida diária.
Em média são recomendadas 8 a 10 repetições por exercício, sendo que cada repetição deverá ser realizada lentamente, levando em torno de 2 a 3 segundos para levantar o peso e 4 a 6 segundos para abaixá-lo; numa freqüência de treino de duas vezes por semana. (FEIGENBAUM & POLLACK, 1999). O ideal é o uso de máquinas, já que o peso (ou carga) pode ser aplicado em níveis baixos e incrementando lentamente, protegendo a coluna lombar e diminuindo o risco de lesão, muitas vezes evitando a força de preensão nas mãos, reduzindo o risco de hipertensão induzida pelo exercício, movimentos em sua amplitude total, e não exigindo muito do equilíbrio ou manejo dos pesos pelos participantes.
Os incrementos de força muscular geralmente acontecem por volta da segunda e terceira semana de treinamento e os aumentos são em torno de 10 a 15% por semana, durante as primeiras oito semanas. (EVANS, 1999).
Em um estudo feito por EKDAHL et al (1990), separaram aleatoriamente pacientes com AR para um programa de seis semanas com exercícios dinâmicos ou estáticos. Um grupo fez exercícios dinâmicos com pesos e exercícios para melhorar o equilíbrio e a coordenação. O outro grupo fez exercícios de mobilidade articular e exercícios estáticos a nível submáximo.
Durante o período de seis semanas os pacientes do grupo que fez exercícios dinâmicos demonstraram um aumento de 30% na capacidade aeróbica e significativa melhora nos testes de força e resistência isométricos e isocinéticos comparados com os pacientes no grupo de exercício mestático. Embora o grupo tinha feito exercícios dinâmicos com uma intensidade relativamente elevada, seus sintomas articulares não pioraram. Os exercícios dinâmicos parecem superiores ao treinamento estático para promover a função muscular nas extremidades inferiores entre os pacientes com doença estável. Para avaliar o impacto de um programa de exercícios de intensidade sobre a força muscular, RALL et AL (1996), listaram 8 pacientes com AR, 8 jovens saudáveis e 8 idosos saudáveis num programa de 12 semanas de treinamento de resistência de baixa intensidade, enquanto dos 8 idosos, 6 realizaram exercícios de natação de aquecimento. Os resultados mostraram que os pacientes com AR bem controlada tiveram um aumento de 54 – 75% na força máxima dos grandes grupamentos musculares comparados com os controles, sem a exacerbação da atividade da doença, e estes pacientes também relataram significantes reduções da dor (21%) e fadiga (38%). Os jovens saudáveis tiveram um aumento de 44% e os idosos saudáveis de 35% da força muscular.
HÄKKINEN et al (2001) listaram 31 pacientes com AR de início recente para fazer um treinamento de força com o objetivo de avaliar o efeito em 2 anos deste programa no aumento da força muscular, na densidade mineral óssea (DMO), na função física, na articulação comprometida e na atividade da doença. Os 31 pacientes do grupo controle (AR de início recente) realizavam exercícios de alongamento (sem usar resistência) duas vezes por semana para manter a mobilidade articular. A força máxima dos grandes grupamentos musculares aumentou em 19-59% nos pacientes com AR que fizeram o treinamento de força e também tiveram significativas melhoras nos parâmetros de atividade da doença, sem alterações significativas na DMO.
O treinamento de resistência muscular deve ser preferido ao treinamento aeróbico na AR (FIATORE,1996), pois pode parar ou reverter a perda de massa muscular, sendo portanto preferência para a manutenção da capacidade funcional e independência (EVANS, 1999).
Conclusão
A literatura mostra que os pacientes com artrite reumatóide estável suportam os exercícios dinâmicos e estáticos, sendo que os primeiros conduzem a uma melhora acentuada na força e função muscular.
O treinamento de força dinâmica não está associado a ativação da doença, podendo ser prescrito sem receio para o paciente com AR.
O treinamento de força dinâmica melhora a capacidade funcional, reduz a taxa de hospitalização, reduz a incapacidade para o trabalho tendo, portanto um importante papel na melhoria de vários aspectos da qualidade de vida daqueles com AR.
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MANIDI, M.J. & Michel, J.P. Atividade física para adultos com mais de 55 anos. 1.ed. São Paulo: Manole, 2001.
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